• 信息化建設:電子病歷系統助力

    2020-09-29 09:13:50 【his_his系統_emr電子病歷_醫院信息管理系統_養老系統】-行心醫療云 閱讀

    導語:

    為進一步完善傳染病醫療服務體系頂層設計,優化傳染病醫療資源區域布局,提升應對重大疫情救治能力,助力實現區域分開,國家衛生健康委近日印發國家傳染病醫學中心設置標準》和《國家傳染病區域醫療中心設置標準。《設置標準》從基本要求、醫療服務能力、教學能力、教研能力等方面對中心建設作了明確規范。同時,強調各中心還有履行重大公共衛生事件應對、落實醫改相關任務和履行公益的義務。在信息化建設方面,《設置標準》提出要求六點要求,推動傳染病防治網絡建設、推動完善傳染病疫情監測系統、推進分級診療制度建設、加強醫院精細化管理、加強醫療信息化建設以及加強公立醫院績效管理,信息化建設要符合《全國醫院信息化建設標準與規范》的要求,信息化功能要具備《醫院信息平臺應用功能指引》的要求,信息技術要符合《醫院信息化建設應用技術指引(2017版)》的要求,數據上報要符合國家和行業數據管理相關要求。積極推進醫院電子病歷和信息平臺建設,實現醫院內部信息系統整合,與區域全民健康信息平臺開發對接,實現區域醫療資源安全共享醫院電子病歷建設達到國家衛生健康委員會“電子病歷應用等級測評”四級要求信息平臺建設達到“醫院信息互聯互通標準化成熟度測評”四級要求;醫院核心業務系統達到“國家信息安全等級保護制度”三級要求,使用國產密碼對核心數據進行加密保護。能為國家中心的臨床、科研、教學和管理業務提供信息支撐。

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    電子病歷應用系統是醫院醫療信息系統的核心,是新醫改重要內容之一,也是實現現代化醫院管理的重要手段,規范化醫療行為,促進醫療服務質量的提升,提高醫政管理力度;早在2018年發布的《電子病歷系統應用水平分級評價管理方法及評價標準》中指出,到2020年所有三級醫院分級評價達到4級以上,二級醫院分級評價達到3級以上。

     

    3級:部門間數據交換。

    1.局部要求:醫療業務部之間門可通過網絡傳送數據,并采用任何方式(如界面集成、調用信息系統數據等)獲得部門外數字化數據信息。本部門系統的數據可供其他部門共享。信息系統具有依據基礎字典內容進行核對檢查功能。

    2.整體要求:

    (1)實現醫囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護理至少兩類醫療信息跨部門的數據共享。

    (2)有跨部門統一的醫療數據字典。

     

    4級:全院信息共享,初級醫療決策支持

    1.局部要求:通過數據接口方式實現所有系統(如HIS、LIS等系統)的數據交換。住院系統具備提供至少1項基于基礎字典與系統數據關聯的檢查功能。

    2.整體要求:

    (1)實現患者就醫全流程信息(包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術等處理)的信息在全院范圍內安全共享。

    (2)實現藥品配伍、相互作用自動審核,合理用藥監測等功能。

     

    意味著醫院需要不斷加強電子病歷系統的建設,重視以電子病歷為核心的信息化建設,實現電子病歷信息化診療服務環節全覆蓋。電子病歷信息化建設作為推進現代醫院管理制度建設的重要抓手,強化電子病歷在醫療機構信息化建設過程中的核心地位,建立健全長效工作機制。從2009年的新醫改發布后,到2020年,已經走過十個年頭,在電子病歷信息化建設道路上也遇到一些問題:

     

    第一、各醫院的電子病歷信息并不共享,這增加了患者重復和冗余的流程。

    第二、醫生問診的詳情往往要比實體病歷本的細節更充分,實體病歷本也要比電子病歷的細節更充分,層層遞減下去,電子病歷包含的信息往往不足。

    第三、醫生年齡跨度大,問診習慣有所不同,并非所有醫生都能快速消化電子病歷的使用方法,病歷書寫沒有規范性。

    第四、個人電子病歷安全性和隱秘性問題,是否人人都可以訪問患者病歷信息,如何設置權限和管理自己的電子病歷?患者信息的保密性需要重視。

    第五、電子病歷編輯器一直是開發的難點,但也是電子病歷系統的核心技術,既要支持醫學術語的機構化存儲,又要支持自由描述語言的書寫。有些醫院使用的HIS系統與電子病歷系統并不是一體化設計,導致患者數據對接不完善。

     

    電子病歷將會是未來信息化建設的主攻線路,也將會實現電子病歷信息化診療服務環節全覆蓋針對上述問題,行心科技研發了一套行心電子病歷(XYEMR),這套電子病歷是提供醫療機構內部使用,利用電子計算機保存、管理、傳輸和重現數字化的病人的醫療記錄,在此基礎上充分考慮患者信息的保密性,提高醫療質量和醫治效率等服務功能的計算機信息系統。我們也可以助力醫院,實現HIMSS6級認證,按照國家電子病歷評級標準進行建設,一體化設計,HIS自帶LIS、PACS,以及第三方集成平臺,輕松完成互聯互通、數據共享的區域化電子病歷數據中心和信息平臺


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    行心電子病歷(XYEMR)的優勢:

    1.支持全部住院醫療文書的規范處理,包括住院病歷、入院記錄、術前討論、手術記錄、術后病程記錄、出院小結、轉院記錄等。

    2.支持醫生查閱相關資料:歷次住院信息,檢驗、檢查、影像報告的結果。

    3.所有醫療文書具有三級閱改功能,病歷修改痕跡保留。

    4.醫療文書診斷內容中醫采用國標,西醫采用ICD-10編碼。

    5.各種同意書模板,方便醫生修改并打印。

    6.事先提醒醫務人員按時完成病歷書寫,系統設置絕對時限控制和頻次時限控制,及時提示運行病歷內容中超時部分。

    7.三級病案質控環節,達到醫院醫療質量、病案質量的全面質控。

    8.自動對出院病人由臨床科室已提交的病歷進行計分、評分。

    9.增加病危、病重病人管理模塊。

    10.護理記錄包括護理病歷、護理計劃單、護理觀察記錄、各種護理記錄單、三測表、引流記錄單、綜合觀察記錄單、血尿糖觀察記錄單、血壓脈搏觀察記錄單、護理交班記錄、手術室護理觀察記錄、手術室護理記錄、產科出院卡、嬰兒記錄等。護士通過電腦隨時錄入各項護理措施。

    11.支持單個病人輸入和全區病人成批輸入三測單,并提供完整的備注信息和彩色仿真效果。醫生和護士通過查閱電子病歷中的護理記錄單可以很清楚的知道病人詳細的護理情況。

    12.支持錄入、查詢、修改病歷,包括病人主訴、現病史、家族史、婚姻史、藥物過敏史、體檢情況、診斷等。

    13.支持通過病歷生成門診日志,門診日志包括病人基本信息、初步診斷、初診、復診情況。

    14.支持病歷模板和常用術語功能,加快病歷錄入的速度。

    15.支持病歷模板和常用術語采用分級管理,即:全院共用、本科共用和本人專用。

    16.支持查詢過往門診病歷和住院病案。

    17.支持打印疾病診斷證明書。

    18.一體化設計,HIS自帶LIS、PACS,以及第三方集成平臺,輕松完成互聯互通、數據共享

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    結語:

    當前階段,以電子病歷為核心的信息化推動著醫院的發展,為醫院的醫療質量安全保駕護航,電子病歷作為醫療信息化金字塔下的基石,行心科技愿意助力醫院,完成信息化的建設。




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